荆门健全重特大疾病医疗保险和救助制度政策知识问答

时光乱了年华

2022年9月21日，市人民政府印发《荆门市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（荆政发〔2022〕15号），自2022年9月1日起，在全市范围内统一救助对象、统一参保资助、统一医疗救助、统一救助服务、统一申请认定、统一救助管理。其有关政策知识问答如下：

一、重特大疾病医疗保险和救助的内涵是什么？

重特大疾病医疗保险和救助，是指对符合条件的困难群众参加城乡居民医保个人缴费部分给予资助，对困难群众及大病患者个人医疗负担部分给予救助。

二、医疗救助对象包括那些人群，分为几类？

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。具体分为四类救助对象：

一类救助对象为城乡特困人员、孤儿；

二类救助对象为城乡低保对象、返贫致贫人口；

三类救助对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）；

四类救助对象为因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

三、医疗救助对象由那个部门认定？

城乡特困人员、孤儿、城乡低保对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，由县（市、区）民政部门认定，与同级医保部门实行信息共享。

返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，由县（市、区）乡村振兴部门认定，与同级医保部门实行信息共享。

四、因病致贫重病患者如何认定？

因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过3万元，且家庭财产符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员。其认定程序和财产标准，与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。

五、医疗救助对象参加城乡居民医保，是否都可获得资助？

医疗救助对象参加城乡居民医保，对其个人缴费部分，分类给予资助：

一类对象，按全额资助；

二类对象，按90%比例定额资助；

三类对象中的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按50%比例定额资助。

其他对象，不予资助。

六、医疗救助对象参加职工医保，是否也可获得资助？

医疗救助对象参加职工医保，不予资助。

七、医疗救助对象的身份认定前已缴纳的城乡居民医保费可否退还本人？

医疗救助对象的身份认定前已缴纳的城乡居民医保费，不予退还本人。

八、医疗救助项目包括哪些，救助标准如何？

医疗救助项目包括住院医疗救助、门诊慢特病医疗救助和倾斜救助。具体救助标准如下：

（一）住院医疗救助。

医疗救助对象发生的住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分分类给予医疗救助：

一类对象，救助比例100%，不设救助起付门槛，不设年度救助封顶线；

二类对象，救助比例75%，不设救助起付门槛，年度救助封顶线5万元；

三类对象，救助起付门槛3000元，3000元以上部分救助比例70%，年度救助封顶线5万元；

四类对象，救助起付门槛8000元，8000元以上部分救助比例50%，年度救助封顶线5万元。

（二）门诊慢特病医疗救助。

享受基本医保门诊慢特病待遇的医疗救助对象，其发生的限额以内的门诊医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分分类给予医疗救助：

一类对象，救助比例100%，不设年度累计救助最高限额；

二、三、四类对象，在基本医保报销比例的基础上救助补齐至80%，与住院医疗救助共用救助封顶线。

（三）倾斜救助。

对规范转诊且在湖北省范围内住院医疗的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付住院医疗费用超过8000元，且有返贫致贫风险的人员，由本人申请，对其超过8000元以上的部分，给予倾斜救助，倾斜救助比例50%，年度最高倾斜救助限额5万元。

医疗救助对象在湖北省范围外发生的医疗费用，暂不纳入倾斜救助。

九、因病致贫重病患者认定前的医疗费用如何给予救助？

因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门认定为医疗救助对象后，身份认定前12个月内发生的政策范围内个人自付住院医疗费用，纳入认定当年救助起付标准计算范围，救助金额纳入认定当年累计救助最高限额计算范围。

十、如何获得医疗救助？

（一）已认定为一类、二类医疗救助对象的，直接获得医疗救助。

（二）三类、四类医疗救助对象，经民政或乡村振兴部门认定后，由本人向户籍所在地医保经办机构申请，在救助身份有效期内，按规定获得医疗救助。

十一、如何报销医疗救助费用？

（一）参保地与户籍地一致的救助对象，其发生的医疗费用，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一单即时报销”。  

（二）参保地与户籍地不一致的救助对象，其发生的医疗费用，在荆门市范围内的，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一单即时报销”；

在荆门市范围外的，先在医院即时办理基本医保、大病保险结算，再持相关资料，到户籍地医保经办机构服务窗口手工办理医疗救助。

（三）因病被纳入的医疗救助对象，其认定前12个月内发生的医疗费用，持相关资料，到户籍地医保经办机构服务窗口申请，按认定的类别给予相应的医疗救助。

十二、报销医疗救助费用应当注意哪些问题？

城乡困难群众医疗救助由基本医保定点医药机构提供服务。

（一）在非基本医保定点医药机构发生的医疗费用，不纳入医疗救助范围。

（二）救助对象因疾病治疗确需转市外医院治疗的，应当履行基本医疗保险规定的转诊备案手续，未按规定履行转诊备案手续的，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

十三、医疗救助对象可享受哪些倾斜政策？

（一）医疗救助对象首次参加基本医保，或非因个人原因停保断保的，不设待遇等待期。

（二）享受城乡居民大病保险待遇的一类、二类医疗救助对象，其大病保险起付门槛降低50%、报销比例提高5%、不设报销封顶线。

（三）控制个人自费比例，医疗救助对象住院治疗发生的政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内定点一级医院不超过3%，县域内定点二级、三级医院不超过8%，县域外市内定点三级医院不超过10%（属于农村低收入人口的，县域外省内定点三级医院不超过10%）。超出规定比例的医疗费用，由医院承担。