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关于规范基本医保生育保险和长护保险有关政策和执行口径的通知
根据《市医保局 市财政局关于印发荆门市落实医疗保障待遇清单制度实施细则的通知》（荆医保发〔2021〕26号），结合“下基层、察民情、解民忧、暖民心”主题实践活动，决定进一步规范全市基本医保、生育保险和长护保险有关政策，统一全市执行口径。现就有关事项通知如下：
一、调整待遇等待期
自2023年1月1日起，调整全市基本医保、生育保险和长护保险的待遇等待期，与国家、省相关规定保持一致。
（一）职工医保。 用人单位及参保人员首次参加职工医保、欠费未补缴或者欠费3个月以上已补缴的，从缴费之月起3个月后享受基本医保待遇；欠费3个月以内（含）且已补缴的，从缴费次日起享受基本医保待遇。
（二）城乡居民医保。 城乡居民在集中缴费期内（9月1日至12月31日）参保缴费的，不设待遇等待期，待遇享受期间为次年1月1日至12月31日；未在集中缴费期内缴费（不含特殊困难人员）的，从缴费之月起3个月后享受基本医保待遇。
（三）生育保险。 生育保险待遇等待期保持不变，即连续缴费满6个月后，按规定享受生育保险相关待遇。
（四）长护保险。 长护保险待遇等待期与基本医保保持一致，但基本医保住院医疗待遇与长护保险待遇不得同时享受。
（五）跨制度转移。 参保人员连续2年(含2年)以上参加基本医保（不含当前年度）,因就业等个人状态变化，在职工医保和城乡居民医保之间切换参保关系时，其待遇等待期按以下规定执行。
1.中断缴费未超过3个月（含）的，从续保缴费次日起享受基本医保待遇。
2.中断缴费超过3个月的，从续保缴费之月起，3个月后享受基本医保待遇。
3.其他医疗保障制度（复转军人、原享受公费医疗保险的、刑满释放人员等）终止后3个月（含）内参加基本医保的，从参保缴费次日起享受相关待遇；3个月后参加基本医保的，从参保缴费之月起，3个月后享受基本医保待遇。
参保人员参加基本医保不足2年，因就业等个人状态变化，在职工医保和城乡居民医保之间切换参保关系时，其待遇等待期按首次参加职工医保或者是否在城乡居民医保集中缴费期续保的相关规定执行。
参保人员因病住院期间，不得办理跨制度转移医保关系。
（六）跨统筹区转移。 参保人员跨统筹区转移医保关系时，接续时间未超过3个月（含）的，从接续缴费次日起享受相关待遇；接续时间超过3个月，从接续缴费之月起，3个月后享受基本医保待遇。
二、统一异地就医政策
自2022年10月1日起，调整全市基本医保异地就医备案及基金支付政策，与国家、省相关规定保持一致。
（一）统一异地就医备案人员范围。
1.异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员（以下统称异地长住人员），办理长期异地居住就医备案后，可以享受异地就医直接结算服务。
2.转诊到荆门市外就医人员（以下简称异地转诊人员），办理转市外就医备案后，可以享受异地就医直接结算服务。因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员，在急诊抢救期间，办理异地就医备案后，可以享受异地就医直接结算服务。
3.未办理异地长住就医备案、非急诊且未办理转诊备案等临时外出就医人员（以下简称其他临时外出人员），出院前向参保地申请补办异地就医备案后，可以享受异地就医直接结算服务。
（二）统一异地就医备案有效期。
1.异地长住人员办理备案登记后，备案长期有效。
2.异地转诊人员、异地急诊抢救人员和其他临时外出人员备案有效期为6个月，有效期内，可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。
异地就医备案有效期内，参保人员确需回参保地就医的，按参保地标准享受医保待遇，无需撤销备案。
（三）调整异地就医医保基金支付政策。
纳入异地就医直接结算的医疗费用包括：住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、普通门诊费用和职工医保个人账户门诊（药店）购药费用等，执行就医地基本医保药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，执行参保地起付标准、支付比例、最高支付限额和门诊慢特病病种范围等相关政策。具体如下：
1.异地长住人员，执行与参保地同等政策。
2.异地转诊人员和异地急诊抢救人员，职工医保个人账户门诊（药店）购药费用执行参保地同等政策，其他费用比照市内同等级别医药机构计算待遇，按降低10%的标准支付。
3.其他临时外出人员，职工医保个人账户门诊（药店）购药费用执行参保地同等政策，其他费用比照市内同等级别医药机构计算待遇，按降低20%的标准支付。
三、取消基本医保意外伤害就医年度最高支付限额
自2023年1月1日起，参保人员因意外伤害就医发生的医疗费用，不设基本医保基金年度累计最高支付限额。
本通知未涉及的内容，按国家、省和市医保相关规定执行。与本通知不符的，以本办法为准。国家、省另有规定时，从其规定。
钟祥市医疗保障局 2022年11月10日 |
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