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[政策法规] 我市职工医保门诊共济保障政策正式实施

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  • TA的每日心情
    开心
    2021-8-5 08:08
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    白丁

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    发表于 2023-1-7 09:04:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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          为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻个人医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)文件精神,结合我市实际,市人民政府出台了《荆门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(试行)》(荆政发〔2022〕15号),自2022年12月31日起施行。现就《实施办法》解读如下。

    1、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障?
    职工基本医疗保险门诊共济保障(以下简称“职工医保门诊共济”),是指通过调整职工医保统筹基金和个人账户结构,实施职工门诊医疗费用互助共济,提高职工医保基金使用效率和参保人员的门诊待遇水平。门诊共济保障内容包括职工医保个人账户、职工医保普通门诊统筹、职工医保门诊慢性病特殊疾病和国家医保谈判药品门诊保障等。

    2、享受职工医保门诊共济保障待遇的人员有哪些?

    参加我市职工基本医疗保险参保人员,包括用人单位职工、退休人员和灵活就业人员。

    3、个人账户划拨标准是什么?
    在职参保人员(包括用人单位职工、灵活就业人员和退休未达到不再缴费条件的人员)和退休不再缴费参保人员个人账户计入标准均有所调整。
    (一)用人单位职工。个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费全部计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金; (二)灵活就业人员和退休未达到不再缴费条件的人员。个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费按比例计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,剩余部分计入统筹基金;
    (三)退休不再缴费参保人员(达到国家法定退休年龄且累计缴费年限男满30年、女满25年并在我区实际缴费年限满10年以上,经本人申请已不再缴费的职工医保参保人员)。个人账户由统筹基金按定额计入,计入标准调整为荆门市2021年基本养老金月平均水平的2.5%即每人每月70元。
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    4、个人账户使用范围有何规定?
    (一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
    (二)参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费,以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。特别提醒:个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

    5、哪些情况可以申请支取个人账户余额?
    参保人员跨统筹地区转移接续职工医保参保关系,其个人账户余额随同转移,接续后无个人账户的,经申请可将个人账户余额支付给本人;出国出境定居的参保职工,个人账户余额经本人申请可支付给本人;参保职工死亡的,其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

    6、职工普通门诊统筹报销政策如何?
    职工医保参保人员在定点门诊医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊(含急诊)医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上,最高支付限额以下的部分,由医保基金按比例支付。
    (一)起付标准:在职参保人员为650元,退休不再缴费参保人员为500元。
    (二)最高支付限额:在一个自然年度内,在职参保人员年度最高支付限额为2100元、退休不再缴费参保人员为2400元。支付限额不结转、不累加到次年度。
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    7、享受门诊慢特病待遇的参保人员可以同时享受普通门诊统筹吗?
    不可以。参保人员优先享受门诊慢特病或国家医保谈判药品门诊保障待遇,不得同时享受普通门诊统筹、门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障待遇。同时,参保人员按规定享受门诊慢特病或国家医保谈判药品门诊保障待遇时,应当由个人按比例支付的费用,不纳入普通门诊统筹起付标准累计计算范围,不纳入普通门诊统筹支付范围。

    8、暂停参保和终止参保对医保待遇有什么影响?
    职工暂停参保,可以使用个人账户余额门诊就医购药,不再享受门诊及住院待遇;职工终止参保,个人账户余额不能再使用,不再享受门诊及住院待遇。

    本文转载自钟祥市医疗保障局
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